Kurser för vuxna - Psykosociala förbundet

Kurs ansökan för personer med psykisk ohälsa

Notera att alla fält med utropstecken behöver fyllas i.
Du vet att din ansökan har kommit fram när du ser vårt tackmeddelande.

ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR KURSERNA

Sömnskolan

Kurs i skärgården

Kurs i personligutveckling

Depressionsskolan

Att lära mig leva med bipolär sjukdom

60plus

Motion och välmående

Ångestskolan

PERSONUPPGIFTER
På sökanden

Namn

Personbeteckning

Gatuadress

Postnummer

Postkontor

E-postadress

Telefonnummer

Närmast anhörig

Telefon till närmast anhörig

TIDIGARE DELTAGANDE I KURSER

Deltagande i Psykosociala förbundets kurser

Jag har inte deltagit tidigare

Jag har deltagit tidigare (de senaste 3 åren)

Tidigare kurser jag deltagit i, år och kursnamn (de senaste 3 åren)

UPPGIFTER OM SJUKDOM/FUNKTIONSVARIATION

Psykisk ohälsa som föranleder din kursansökan

Eventuella sjukdomar vi behöver känna till

Vårdande läkare och/eller vårdplats

Telefon

På vilket sätt hämmar psykisk ohälsa din funktionsförmåga (dagliga funktioner, människorelationer)

Regelbunden medicinering

Specialdiet, allergier

FÖRVÄNTNINGAR PÅ KURSEN

Vad förväntar du dig av kursen?

YRKE

Yrke

Sysselsättningsläge

Studerande

Är i arbete

Arbetslös

Är sjukskriven

Annat, om inte ovanstående gäller

Är sjukskriven fr.o.m.

Är sjukskriven t.o.m.

Pensionssituation

Har rehabiliteringsstöd

Är på pension tillsvidare

Annat, ifall inte ovanstående gäller

Har rehabiliteringsstöd fr.o.m.

Har rehabiliteringsstöd t.o.m.

Annat, vad

Boendeförhållanden

Bor ensam

Bor med familj

Boende

Annat

Annat som Du tycket talar för att just Du borde antas till kursen

Jag samtycker till, att de nödvändiga uppgifter gällande min rehabilitering, vilka behövs för att kunna behandla min ansökan, får ges vid behov till Psykosociala förbundet rf.

Jag samtycker

Jag samtycker inte